Contoh Permohonan (SIPP)

Posted by Sanco Irianto A, S.Kep.Ns | Posted in | Posted on 10/18/2010

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota Manokwari

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
  1. Nama Lengkap:SANCO IRIANTO A, S. Kep. Ns
  2. Alamat:Komp. Puskesmas Wosi Manokwari
  3. Tempat, tanggal lahir:Jayapura, 5 Juli 1975
  4. Jenis kelamin:Laki-laki
  5. Tahun Lulusan:2008
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
  1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
  2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
  3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
  4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; dan
  5. Rekomendasi dari organisasi profesi.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Manokwari, Mei 2010
Pemohon

SANCO IRIANTO A, S. Kep. Ns

Comments (2)

Makasih mas,
ijin copy ya?
thanks

Saya betul2 terkesan dengan blog ini..

Poskan Komentar